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地域密着型サービス事業者の指定申請に係る添付書類一覧

記事ID：0101722 更新日：2018年12月25日更新

地域密着型サービス事業者の指定申請に係る添付書類一覧

番号 添付書類 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 複合型サービス 地域密着型通所介護 　
1 事業所の指定に係る記載事項 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 付表
2 指定申請に係る添付書類一覧 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 別添
3 添付書類確認表 　 　 　 　 　 　 　 　 　 別紙１
4 自主点検表 　 　 　 　 　 　 　 　 　 別紙２
5 登記事項証明書または条例等 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 　
6 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式１
7 管理者の経歴 　 ○ ○ ○ 　 　 　 ○ 　 参考様式２
8 事業所の平面図 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式３
9 設備・備品等に係る一覧表 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式５
10 運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 　
11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式７
12 サービス提供実施単位一覧表 　 ○ 　 　 　 　 　 　 ○ 参考様式８
13 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 　 ○ ○ ○ ○ ○ 　 ○ ○ 　
14 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 　 　 ○ ○ 　 　 　 ○ 　 　
15 法第78条の2第4項各号または第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式９－１
参考様式９－２
参考様式９－３
16 介護支援専門員の氏名等 　 　 ○ ○ ○ ○ 　 　 　 参考様式１０
17 運営推進会議の構成員 　 　 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式１１
18 特別養護老人ホームの許可証等の写し 　 　 　 　 　 ○ 　 　 　 　

※　必ず添付書類確認表及び自主点検表により書類の確認をしてください。
※　介護予防についても同様

付表及び別添 事業所の指定に係る記載事項  
付表１－１ 夜間対応型訪問介護  [Wordファイル／48KB]
付表１－２  [Wordファイル／34KB]
別添  [Wordファイル／44KB]
付表２－１ 認知症対応型通所介護  [Wordファイル／15KB]
付表２－２  [Wordファイル／15KB]
付表２－３  [Wordファイル／36KB]
別添  [Wordファイル／44KB]
付表３－１ 小規模多機能型居宅介護  [Wordファイル／17KB]
付表３－２  [Wordファイル／38KB]
別添  [Wordファイル／46KB]
付表４ 認知症対応型共同生活介護  [Wordファイル／62KB]
別添  [Wordファイル／47KB]
付表５ 地域密着型特定施設入居者生活介護  [Wordファイル／16KB]
別添  [Wordファイル／45KB]
付表６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護  [Wordファイル／19KB]
別添  [Wordファイル／50KB]
付表７－１ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護  [Wordファイル／54KB]
付表７－２  [Wordファイル／34KB]
別添  [Wordファイル／41KB]
付表８－１ 複合型サービス  [Wordファイル／71KB]
別添  [Wordファイル／47KB]
付表９－１ 地域密着型通所介護  [Wordファイル／56KB]
付表９－２  [Wordファイル／40KB]
別添  [Wordファイル／46KB]
参考様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
  　夜間対応型訪問介護  [Excelファイル／42KB]
  　認知症対応型通所介護   [Excelファイル／32KB]
  　小規模多機能型居宅介護   [Excelファイル／32KB]
  　認知症対応型共同生活介護   [Excelファイル／32KB]
  　地域密着型特定施設入居者生活介護  [Excelファイル／42KB]
  　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護   [Excelファイル／44KB]
  　定期巡回・随時対応型訪問介護看護  [Excelファイル／43KB]
  　看護小規模多機能型居宅介護  [Excelファイル／41KB]　
  　地域密着型通所介護  [Excelファイル／44KB]
  　従業者一覧表   [Excelファイル／20KB]
     
参考様式２ 管理者の経歴   [Excelファイル／20KB]
  代表者の経歴   [Excelファイル／20KB]
  計画作成者の経歴   [Excelファイル／20KB]
参考様式３ 事業所の平面図   [Excelファイル／17KB]
参考様式５ 設備・備品等に係る一覧表   [Excelファイル／20KB]
参考様式７ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要   [Excelファイル／18KB]
参考様式８ サービス提供実施単位一覧表   [Excelファイル／20KB]
     
参考様式９-１ 法第78条の２第４項各号に該当しないことを誓約する書面  [Wordファイル／18KB]
参考様式９-２ 法第78条の２第４項各号または第115条の12第２項各号に該当しないことを誓約する書面  [Wordファイル／18KB]
参考様式９-３ 第115条の12第２項各号に該当しないことを誓約する書面  [Wordファイル／14KB]
  役員の氏名等   [Excelファイル／20KB]
     
参考様式10 介護支援専門員の氏名等   [Excelファイル／17KB]
参考様式11 運営推進会議の構成員   [Excelファイル／17KB]
別紙１ 添付書類確認表（指定申請用） 　
　 夜間対応型訪問介護  [Excelファイル／37KB]
　 認知症対応型通所介護  [Excelファイル／38KB]
　 小規模多機能型居宅介護  [Excelファイル／39KB]
　 認知症対応型共同生活介護  [Excelファイル／38KB]
　 地域密着型特定施設入居者生活介護  [Excelファイル／38KB]
　 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護  [Excelファイル／39KB]
　 定期巡回・随時対応型訪問介護看護  [Excelファイル／37KB]
　 複合型サービス  [Excelファイル／36KB]
　 地域密着型通所介護  [Excelファイル／38KB]
別紙２ 自主点検表（指定申請用） 　
　 夜間対応型訪問介護  [Excelファイル／38KB]
　 認知症対応型通所介護  [Excelファイル／41KB]
　 小規模多機能型居宅介護  [Excelファイル／41KB]
　 認知症対応型共同生活介護  [Excelファイル／39KB]
　 地域密着型特定施設入居者生活介護  [Excelファイル／41KB]
　 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護  [Excelファイル／45KB]
　 定期巡回・随時対応型訪問介護看護  [Excelファイル／38KB]
　 複合型サービス  [Excelファイル／37KB]
　 地域密着型通所介護  [Excelファイル／40KB]
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